المؤمن عليهم

1/ التأمين الطبي الجماعي:تغطي وثيقة التأمين الطبي الجماعي أي مجموعة تتكون من عشرين شخصاً كحد أدنى تجمع بينهم علاقة منظمة كمجموعة العاملين في شركة أو مؤسسة أو المنضوين في رابطة أو اتحاد . ويمكن أن يمتد التأمين الطبي لتغطية الزوجة والابناء  اما الوالدين فتتم تغطيتهم بقسط اضافى 30% . .
2/ التأمين الطبي العائلي:تغطي وثيقة التأمين الطبي العائلي أي أسرة تتكون من زوج وزوجة وأبناء ووالدين وكحد أدنى زوج وزوجة شريطة أن تُغطى كل الأسرة عدا المتزوجين من الأبناء ،وبالنسبة للأعمار الأعلى من 60 عاماً فتتم تغطيتهم بقسط إضافي 50% .

المزايا والمزايا الإختيارية

المزايا.

 المزايا التي يقدمها التأمين الطبي هي كل الخدمات الطبية التي يحتاج اليها المر المزايا التي يقدمها التأمين الطبي هي كل الخدمات الطبية التي يحتاج اليها المريض أو المصاب في أي حادث والتي تمتد من الكشف الطبي ( على مستوى الاخصائيين ) وكل التحاليل الطبية والتشخيصية المختلفة من اشعة وأشعة مقطعية ورنين مغنطيسي ورسم القلب ورسم المخ وكل وسائل التشخيص المتطورة ثم تمتد إلى خدمة التنويم في المستشفيات وما يتبعها من خدمات تمريض وغذاء وإقامة واسعاف بالاضافة إلى كل الخدمات الطبية داخل المستشفى وتمتد لتشمل كل العمليات الجراحية والادوية وتقدّم كل هذه الخدماتمجاناً عند إبراز بطاقة التأمين الطبي التي تصدرها الشركة لكل فرد مؤمن عليه

المزايا الإختيارية

بالإضافة  إلى المزايا المذكورة التي تشملها التغطية الاساسية توجد ثلاث تغطيات اختيارية يمكن أن يختارها أو يختار منها طالب التأمين الطبي وهي : تغطية الحمل والولادة وتشمل مصاريف  الكشف الطبي والفحوصات لمتابعة الحمل ثم تشمل تكلفة الولادة الطبيعية والقيصرية كما تشمل الاجهاض والاسقاط وغيرها مما يصاحب الحمل . . التغطية الاختيارية الثانية هي تغطية الاسنان وتشمل تكلفة الخلع والحشو ونظافة اللثة وإزالة العصب وغيرها من خدمات الاسنان باستثناء الطقوم والتركيب . . أما التغطية الاختيارية الثالثة فهي تغطية النظارات حيث يمكن من خلال خدمات التأمين الطبي توفير نظارات النظر والقراءة ومحافظة النظر التي يوصى بها طبيب العيون ويتم تأمين هذه التغطيات الاختيارية بأقساط إضافية .

البطاقات وحدود العلاج

تصدر الشركة أربع فئات من بطاقات التأمين الطبي التي تمكّن المؤمن عليه من الحصول على الخدمة المجانية وتصنيفها:  VIP – A – B  - C  وتتساوى الخدمات التي يتلقاها حملة البطاقات بفئاتها الأربع في كل نواحي الخدمة عدا التنويم حيث ينوّم حامل البطاقة VIP  في غرفة ممتازة والفئة (A) في غرفة خاصة والفئة (B)  في غرفة مزدوجة والفئة (C)  في عنبر . . وتختلف سقوفات تغطية هذه الفئات (الحد الاقصى لتكلفة العلاج في السنة ) كما تختلف أقساط التأمين التي تدفع للشركة والجهة طالبة التأمين هي التي تحدد فئات البطاقات لمنسوبيها.

حدود العلاج

تقدم الشركة خدمة التأمين الطبي بحد أقصى لكل فرد في السنة حيث يبلغ الحد الأقصى    للتغطية الأساسية لتأمين الفرد حامل البطاقة VIP  2.000.000دينار في السنة وحامل البطاقة (A)  1.800.000دينار في السنة والبطاقة (B)   1.700.000دينار في السنة والبطاقة (C) 1.500.000 دينار في السنة وهذا الحد هو الحد الاقصى لكل فرد على حده وليس لافراد الاسرة كلها . . كما يبلغ الحد الأقصى للتغطيات الاختيارية كالأتي:
تغطية الحمل والولادة
     لتأمين الفرد حامل البطاقة VIP  500.000دينار في السنة وحامل البطاقة (A)  330.000دينار في السنة والبطاقة (B)   300.000دينار في السنة            والبطاقة (C) 280.000 دينار في السنة  .. تغطية الأسنان  وتغطية النظارات (كل تغطية على حده ) لتأمين الفرد حامل  البطاقة VIP  100.000دينار في السنة وحامل البطاقة (A)  75.000دينار في السنة       والبطاقة (B)   70.000دينار في السنة والبطاقة (C) 65.000 دينار في السنة

أقساط التأمين

في مقابل الحدود القصوى التي تشكل إلتزام الشركة تجاه الفرد المؤمن عليه في السنة والموضحة بالارقام أعلاه يدفع للشركة قسط تأمين عن الفرد لمدة سنة يختلف باختلاف فئة البطاقة ثم يحسب القسط الكلي المطلوب عن كل المجموعة بضرب عدد الافراد في القسط السنوي للفرد ثم يسدد المبلغ للشركة في شكل أقساط مجدولة حسب ما يتُفق عليه وتمنح نسب تخفيض للمجموعات الكبيرة . . ويتم إضافة أي موظفين جدد خلال سريان الوثيقة أو أي زوجات أو مواليد جدد بحساب أقساطهم من تاريخ إنضمامهم للتغطية التأمينية إلى تاريخ نهاية الوثيقة كما تُردّ الاقساط عن الخارجين من التغطية التأمينية بالوفاة أو الفصل من الخدمة أو الخروج من كفالة الموظف عن الفترة الممتدة من تاريخ خروجهم حتى نهاية وثيقة التأمين ..

إسترداد قيمة الفواتير

يكون تلقي خدمة العلاج مجاناً بموجب البطاقة من خلال الشبكة الطبية المشار اليها أما في حالة تلقي خدمة العلاج خارج الشبكة الطبية فتقوم الشركة بسداد الفواتير المؤيدة بالمستندات حيث تقدم للشركة للسداد بواسطة إدارة الجهة المشتركة في التأمين والتي تقوم بتجميع الفواتير من عدد المتلقين للخدمة خارج الشبكة أسبوعياً وتقوم الشركة بسدادها خلال سبعة أيام باسم الجهة المشتركة .

العلاج بالخارج والإستثناءات

العلاج بالخارج

في حالة تعذر العلاج داخل السودان تتحمل الشركة تكلفة العلاج بالخارج للمصاريف الطبية المحضة كتكلفة العمليات والاقامة بالمستشفى والادوية ولا تدخل في التغطية تكاليف تذاكر السفر والاقامة بالفندق كل ذلك في حدود المتبقي من الحد الاقصى السنوي المشار اليه من قبل .

الإستثناءات

لا يغطي التأمين الطبي الاصابات الناتجة عن الحروب والتلوث النووي والامراض الوبائية كما لا يغطي الايدز وعلاج الادمان من الكحول والمخدرات والامراض النفسية والتشوهات الخلقية كما تستثنى من التغطية علاج الخصوبة والضعف الجنسي واطفال الانابيب والاطراف الصناعية والعلاج التجميلي والشامبو والكريمات ومركبات الحليب وغيرها من المستحضرات التي لا تعتبر علاجاً